Arbitrage

Facturation médicale IDR

Vilulia Arbitrate inclut un module de résolution indépendante des litiges (IDR) en facturation médicale pour le traitement des litiges au titre de la loi fédérale No Surprises Act et des programmes au niveau des États. IDR est inclus dans les niveaux Professional et Enterprise sans coût mensuel supplémentaire. Le seul frais propre à IDR est des frais de détermination par dossier de 75 $ (tarification personnalisée disponible pour les contrats Enterprise).

Ce que vous apprendrez

Comment importer des dossiers depuis le portail CMS
Le flux de travail IDR de bout en bout, de l'importation à la détermination
Comment fonctionne le contrôle d'éligibilité
Comment les offres scellées de style baseball sont gérées
Comment effectuer l'analyse des facteurs statutaires
Comment fonctionne la rédaction d'avis par AI
Rapports de conformité CMS

Disponibilité

La facturation médicale IDR est disponible sur les niveaux Professional et Enterprisede Vilulia Arbitrate et Vilulia Complete (Bundle). Elle n'est pas disponible sur le niveau Starter ni dans Vilulia Mediate. L'interface du module est disponible dans les 5 langues prises en charge : anglais, espagnol, français, allemand et portugais.

Flux de travail de bout en bout

Le flux de travail IDR suit ces statuts dans l'ordre :

Importé - Dossier créé depuis un téléversement CSV/Excel ou une saisie manuelle
Contrôle - Liste de contrôle d'éligibilité en cours
Éligible - Tous les contrôles d'éligibilité requis ont été validés
Inéligible - Litige déclaré inéligible (peut passer à Clôturé)
Assigné - Arbitre désigné ; défini automatiquement lorsqu'un litige éligible est assigné
En cours - Les deux offres scellées ont été soumises
Déterminé - L'arbitre a sélectionné l'offre gagnante
Clôturé - Dossier finalisé

Le statut "Déterminé" ne peut être défini que via le point de terminaison /determine- les mises à jour directes du statut vers "determined" via le point de terminaison PATCH sont bloquées. Les litiges dans un statut terminal ("determined" ou "closed") ne peuvent pas être mis à jour.

Les litiges en statut "Importé," "Contrôle" ou "Éligible" sans activité pendant 90 jours ou plus sont automatiquement clôturés par une tâche d'arrière-plan hebdomadaire (exécutée le dimanche à 3 h 00 UTC). Les litiges clôturés automatiquement sont marqués avec la raison "Aucune activité depuis 90 jours ou plus." Les litiges qui ont été assignés à un arbitre ou sont en cours d'avancement actif ne sont pas affectés par l'expiration automatique.

Importation des dossiers

Le personnel exporte les dossiers assignés depuis le portail CMS sous forme de fichiers CSV ou Excel (.csv, .xlsx). Téléchargez le modèle CSV avant votre première importation - un bouton "Télécharger le modèle CSV" est disponible sur la page d'importation. Le modèle comprend les en-têtes de colonnes corrects et deux exemples de lignes illustrant le formatage approprié pour les codes CPT, les dates, les codes postaux et les montants financiers.

Accédez à la page d'importation IDR et téléversez le fichier. L'importation s'exécute en tant que tâche Celery en arrière-plan - l'interface ne se bloque pas pendant le traitement. Consultez la page de statut du lot d'importation pour voir les résultats : total de lignes, importations réussies, importations échouées et erreurs de validation par ligne. Les lignes valides sont importées même si d'autres lignes échouent (les importations partielles sont prises en charge).

Si un numéro de référence CMS existe déjà dans votre compte, cette ligne est ignorée et signalée comme doublon. Les doublons dans un même fichier (même référence CMS apparaissant deux fois dans un CSV) sont également détectés - la première occurrence est importée et les suivantes sont signalées. Les fichiers jusqu'à 50 Mo sont pris en charge.

Champs requis et acceptés

Champ	Noms de colonnes acceptés	Requis
Date de service	date_of_service, dos, service_date	Oui
Code postal géographique	geographic_zip, zip, zip_code, geo_zip	Oui
Codes CPT	cpt_codes, cpt, cpt_code (séparés par des virgules ou structurés)	Oui (au moins un)
Nom du prestataire	provider_name, provider	Oui
Nom du régime de santé	health_plan_name, health_plan, plan, payer	Oui
Numéro de référence CMS	cms_reference_number, cms_ref, cms_reference, reference_number	Non
Montant facturé	billed_charges, billed_amount, charges	Non
Montant autorisé	initial_allowed_amount, allowed_amount, allowed	Non
Responsabilité du patient	patient_responsibility	Non
Montant QPA	qpa_amount	Non
Type d'entité prestataire	provider_entity_type	Non
Type d'entité du régime de santé	health_plan_entity_type	Non
Lieu de service	place_of_service	Non
Identifiant du patient	patient_identifier	Non
Juridiction	jurisdiction (défaut : "federal")	Non

Note: Les codes CPT sont validés pour leur format. Le système maintient également un registre de codes CPT consultable et validable. Si votre organisation détient une licence AMA CPT, vous pouvez vous auto-certifier via la page Paramètres IDR pour activer le peuplement automatique des descriptions de codes CPT dans l'outil AI de résumé du dossier IDR. Sans certification AMA, les descriptions de codes ne sont pas affichées. Vérifiez l'exactitude des codes CPT par rapport à vos propres références.

Permissions

Les administrateurs de locataire et les gestionnaires de dossiers peuvent effectuer des importations en bloc. Les arbitres peuvent également importer. Dans une opération IDR intensive, les gestionnaires de dossiers s'occupent généralement des importations en bloc tandis que les arbitres se concentrent sur les déterminations.

Contrôle d'éligibilité

Après l'importation, un arbitre ou un gestionnaire de dossiers ouvre le litige et complète l'onglet Contrôle d'éligibilité. La liste de contrôle est stockée sous forme d'objet JSON structuré ; toute structure de liste de contrôle peut être enregistrée, et la progression automatique vers "Éligible" se produit lorsque tous les éléments de la clé required de la liste sont définis sur true.

Si un contrôle requis est manquant, le litige reste en statut "Contrôle." Un arbitre, un gestionnaire de dossiers ou un administrateur peut enregistrer une contestation d'éligibilité via le point de terminaison de contestation d'éligibilité, ce qui remet un litige "Éligible" en statut "Contrôle" pour réévaluation. Un arbitre ou un administrateur peut ensuite émettre une décision formelle d'éligibilité (éligible ou inéligible) via le point de terminaison de décision d'éligibilité.

Sélection de juridiction

La juridiction est définie par litige : soit Fédérale (No Surprises Act, 45 CFR Part 149), soit Texas (Code des assurances). Cela affecte :

Les facteurs statutaires requis dans l'onglet Analyse des facteurs
Les champs de données de référence affichés (QPA pour le fédéral, percentiles Fair Health pour le Texas)
L'autorité réglementaire que l'AI cite dans les projets d'avis

Des programmes d'État supplémentaires seront ajoutés à mesure que le cadre réglementaire évolue.

Attribution d'un arbitre

Les administrateurs de locataire et les gestionnaires de dossiers attribuent un arbitre à un litige depuis la page de détail du litige. L'utilisateur attribué doit détenir le rôle arbitratorau sein du locataire. Lorsqu'un litige éligible est attribué, son statut passe automatiquement à "Assigné." L'arbitre attribué reçoit une notification dans la plateforme. Le point de terminaison d'attribution vérifie que l'utilisateur existe dans le locataire et possède le bon rôle avant d'accepter l'attribution.

Offres scellées (arbitrage de style baseball)

Chaque partie (prestataire et régime de santé) soumet son offre finale scellée de manière indépendante via l'onglet Offres. Règles essentielles appliquées par la plateforme :

Les offres ne peuvent être soumises que lorsque le litige est en statut "Assigné" ou "En cours"
Une fois soumise, une offre est verrouillée et ne peut pas être modifiée
Les gestionnaires de dossiers ne peuvent voir aucune des deux offres tant que les deux n'ont pas été soumises
Seuls les arbitres et les administrateurs de locataire peuvent voir les deux offres à tout moment
Lorsque les deux offres sont soumises, le litige passe automatiquement à "En cours" et l'arbitre est notifié
L'arbitre doit choisir une offre exactement telle qu'elle est rédigée - les montants personnalisés ne sont pas autorisés

Une date limite d'offre optionnelle (date ISO) peut être définie par litige. Des notifications de délai et des alertes d'urgence sont envoyées à l'arbitre attribué. Si aucun délai n'est défini, la soumission des offres reste ouverte jusqu'à ce que les deux parties aient soumis.

Analyse des facteurs statutaires

L'onglet Analyse des facteurs présente les facteurs statutaires. Pour chaque facteur, l'arbitre saisit des conclusions en texte libre et un booléen soutenu/non soutenu indiquant si les éléments de preuve favorisent le prestataire ou le régime.

Les facteurs statutaires

#	Facteur	Juridiction
1	Nécessité médicale	Tous (requis pour la détermination)
2	Qualifications et expérience du prestataire	Tous (requis pour la détermination)
3	Facteurs spécifiques au patient	Tous
4	Efforts de contractualisation de bonne foi	Fédéral uniquement (requis pour la détermination)
5	Part de marché	Fédéral uniquement (requis pour la détermination)
6	Mesures de qualité et de résultats	Fédéral uniquement (requis pour la détermination)
7	Facteurs supplémentaires	Tous

L'analyse des facteurs est enregistrée automatiquement - l'arbitre peut travailler sur les facteurs de manière incrémentale en plusieurs sessions. Les facteurs requis doivent comporter des conclusions textuelles substantielles avant qu'une détermination puisse être confirmée. Pour tous les dossiers : Nécessité médicale et Qualifications du prestataire sont requis. Pour les dossiers fédéraux : Efforts de contractualisation de bonne foi, Part de marché et Mesures de qualité/résultats sont également requis. Si un facteur requis est manquant ou vide, la détermination est bloquée avec un message d'erreur précis identifiant le facteur incomplet.

Données de référence

Les valeurs QPA (Qualifying Payment Amount) et de percentile Fair Health sont saisies manuellement par litige, soit lors de l'importation CSV, soit via l'interface de détail du litige. La plateforme ne s'intègre pas aux bases de données externes QPA ou Fair Health.

Dossiers fédéraux : Le champ QPA est affiché
Dossiers Texas : Les champs de percentile Fair Health 50e et 80e sont affichés

Rendre une détermination

Le point de terminaison de détermination requiert :

Le litige doit être en statut "En cours"
Les offres du prestataire et du régime doivent toutes deux être soumises
Un enregistrement d'analyse des facteurs doit exister
Tous les facteurs requis pour la juridiction doivent comporter un texte substantiel
Un justificatif global doit être fourni

Lorsque toutes les conditions sont remplies, la confirmation de la détermination :

Définit le montant attribué à partir de l'offre de la partie sélectionnée
Enregistre la date de détermination
Déclenche la facturation au compteur de 75 $ par dossier via Stripe
Fait passer le statut du litige à "Déterminé"
Notifie tous les participants au dossier (ou l'arbitre directement si aucun dossier n'est lié)

Important: Les déterminations sont définitives une fois confirmées. Dans le cas rare d'une erreur matérielle, un administrateur système (pas un administrateur de locataire ni un arbitre) peut émettre une correction formelle avec un motif documenté. La détermination originale et toutes les corrections sont conservées dans l'historique des corrections du litige - y compris les valeurs originales, les valeurs corrigées, l'identité de l'administrateur correcteur et l'horodatage. L'arbitre attribué est notifié lorsqu'une correction est effectuée.

Si les deux parties soumettent des montants d'offre identiques, l'arbitre sélectionne tout de même l'offre d'une partie. La sélection détermine quelle partie a "gagné" à des fins de rapport CMS.

Rédaction d'avis par AI

Après la détermination, l'arbitre peut générer un projet d'avis de départ dans l'onglet Avis. L'AI s'appuie exclusivement sur les données structurées du dossier, et non sur les documents téléversés. Les entrées comprennent :

Juridiction, noms des parties et types d'entités
Codes CPT avec descriptions (si licencié AMA), date et lieu de service
Historique financier complet (montants facturés, montant autorisé, responsabilité du patient)
Données de référence (QPA ou percentiles Fair Health, selon le cas)
Les deux offres finales avec montants
Toutes les conclusions d'analyse des facteurs avec les indicateurs soutenu/non soutenu
Partie de l'offre sélectionnée et justificatif

Le texte généré est un projet de départ à l'usage de l'arbitre pour révision et édition - il ne constitue pas un produit fini et doit être vérifié pour son exactitude avant utilisation.

Régénérer avec des instructions

Un champ de texte libre accepte des indications supplémentaires lors de la régénération, par exemple "mettre en avant la certification du prestataire" ou "raccourcir la section des facteurs spécifiques au patient." Les instructions sont ajoutées à l'invite AI aux côtés des données structurées du dossier.

Suivi des versions

Chaque génération crée une nouvelle version du projet avec un numéro de version incrémental. Toutes les versions sont stockées et consultables dans l'onglet Avis. La fonction d'exportation utilise toujours la version la plus récente.

Utilisation des tokens

L'utilisation des tokens lors de la génération d'avis est comptabilisée dans l'allocation mensuelle de tokens AI du locataire et enregistrée dans le journal d'audit avec le modèle AI utilisé. Les utilisateurs intensifs d'IDR peuvent avoir besoin du module complémentaire AI Tokens Overage.

Exportation des avis

L'onglet Avis comprend une option d'exportation en document Word. L'exportation produit un document Word mis en forme de manière professionnelle avec le nom de votre entité dans l'en-tête, un titre "Arbitration Opinion and Award" avec un sous-titre de juridiction, les 10 sections standard avec des titres en chiffres romains (Autorité, Parties, Services en litige, Historique financier, Standard de preuve, Analyse des données de référence, Facteurs statutaires, Sélection de l'offre, Attribution, Certification de l'arbitre), les données financières formatées en tableaux, un bloc de signature avec le nom de l'arbitre et un espace réservé à la date, des numéros de page dans le pied de page, et des polices professionnelles avec des marges de 2,54 cm - prêt pour révision et signature. Les exportations sont livrées sous forme d'URL S3 présignée.

Rapports de conformité CMS

La page Rapports IDR génère des exports CSV trimestriels. Sélectionnez une année et un trimestre pour exporter. Les champs comprennent :

Numéro de référence CMS, date de service, codes CPT, code postal géographique
Juridiction, nom du prestataire, nom du régime de santé
Montants facturés, montant QPA
Offres finales du prestataire et du régime
Partie de l'offre sélectionnée, montant attribué, date de détermination

Les exports CMS sont toujours en anglais quelle que soit le paramètre de langue de l'utilisateur. L'accès aux rapports trimestriels est réservé aux administrateurs de locataire et aux gestionnaires de dossiers.

Métriques de performance des arbitres

La page Rapports IDR comprend un tableau de performance par arbitre indiquant :

Total des litiges assignés et total des déterminations effectuées
Nombre moyen de jours entre la création du litige et la détermination
Nombre de victoires du prestataire et nombre de victoires du régime

Tableau de bord IDR

Le tableau de bord IDR fournit des statistiques agrégées pour le locataire :

Total des litiges et comptages par statut
Comptages par juridiction (fédéral ou Texas)
Nombre moyen de jours jusqu'à la détermination
Taux de contestation d'éligibilité
10 codes CPT les plus fréquents

Piste d'audit

Le système capture les événements jalons pour le soutien à l'accréditation URAC : création du litige (y compris la source d'importation), chaque transition de statut, attribution d'un arbitre, soumissions d'offres avec horodatages et montants, contestations et décisions d'éligibilité, enregistrements d'analyse des facteurs, confirmation de détermination et génération de projets d'avis (avec modèle AI et nombre de tokens). Chaque événement enregistre l'utilisateur actif et l'horodatage.

Considérations HIPAA

Les litiges IDR impliquent des informations de santé protégées (PHI) (identifiants des patients, dates de service, codes de procédures médicales, données de facturation). La plateforme de base fournit le chiffrement au repos et en transit. Pour des contrôles conformes à HIPAA, y compris la couverture BAA, la journalisation d'audit renforcée, les contrôles d'accès et le soutien à la détection des violations, activez le module HIPAA Basic ou HIPAA Enhanced.

Facturation

Les frais de détermination de 75 $ par dossier sont facturés automatiquement via la facturation au compteur Stripe lorsque l'arbitre confirme la détermination. Les frais apparaissent sur la prochaine facture Stripe du locataire aux côtés des autres frais d'utilisation (SMS, stockage, blockchain, tokens AI). La tarification Enterprise est négociée sur mesure et peut être réduite ou supprimée.

Limitations connues

Aucune intégration aux bases de données Fair Health ou QPA - valeurs saisies manuellement
Le peuplement automatique des descriptions CPT de l'AMA nécessite que le locataire s'auto-certifie une licence AMA dans les Paramètres IDR
L'interface du flux de travail d'arbitrage en panel n'est pas encore disponible (le modèle de données prend en charge plusieurs arbitres par litige)

Améliorations prévues

Intégration de l'API Fair Health (requiert un accord de licence commercial)
Prise en charge de juridictions d'État supplémentaires au-delà du fédéral et du Texas
Intégration directe de l'API CMS (bloquée côté CMS - aucune API publique n'existe)
Interface du flux de travail d'arbitrage en panel (le modèle de données est prêt ; flux de travail en développement pour les programmes au niveau des États)

Articles connexes

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