Arbitraje

Facturación Médica IDR

Vilulia Arbitrate incluye un módulo de Resolución Independiente de Disputas (IDR) de Facturación Médica para procesar disputas bajo la Ley Federal de No Sorpresas y programas estatales. IDR está incluido en los niveles Professional y Enterprise sin costo mensual adicional. El único cargo específico de IDR es una tarifa de determinación por caso de $75 (precios personalizados disponibles para contratos Enterprise).

Lo que aprenderás

Cómo importar casos desde el portal de CMS
El flujo de trabajo IDR de extremo a extremo, desde la importación hasta la determinación
Cómo funciona la selección de elegibilidad
Cómo se gestionan las ofertas selladas al estilo béisbol
Cómo completar el análisis de factores estatutarios
Cómo funciona la redacción de opiniones con AI
Informes de cumplimiento de CMS

Disponibilidad

La Facturación Médica IDR está disponible en los niveles Professional y Enterprise de Vilulia Arbitrate y Vilulia Complete (Bundle). No está disponible en el nivel Starter ni en Vilulia Mediate. La interfaz del módulo está disponible en los 5 idiomas compatibles: inglés, español, francés, alemán y portugués.

Flujo de trabajo de extremo a extremo

El flujo de trabajo IDR sigue estos estados en orden:

Importado - Caso creado desde carga de CSV/Excel o entrada manual
En Revisión - Lista de verificación de elegibilidad en progreso
Elegible - Se superaron todas las verificaciones de elegibilidad requeridas
No Elegible - Disputa declarada no elegible (puede transicionar a Cerrado)
Asignado - Árbitro asignado; se establece automáticamente cuando se asigna una disputa elegible
En Progreso - Ambas ofertas selladas enviadas
Determinado - El árbitro ha seleccionado la oferta ganadora
Cerrado - Caso finalizado

El estado "Determinado" solo se puede establecer a través del /determineendpoint; las actualizaciones directas de estado a "determined" via el endpoint PATCH están bloqueadas. Las disputas en estados terminales ("determined" o "closed") no pueden actualizarse.

Las disputas en estado "Importado," "En Revisión" o "Elegible" sin actividad durante 90 o más días se cierran automáticamente mediante una tarea en segundo plano semanal (se ejecuta los domingos a las 3:00 AM UTC). Las disputas cerradas automáticamente se marcan con el motivo "Sin actividad durante 90 o más días." Las disputas asignadas a un árbitro o en progreso activo no se ven afectadas por la expiración automática.

Importación de casos

El personal exporta los casos asignados desde el portal de CMS como archivos CSV o Excel (.csv, .xlsx). Descargue la plantilla CSV antes de su primera importación; hay un botón "Descargar Plantilla CSV" disponible en la página de Importación. La plantilla incluye los encabezados de columna correctos y dos filas de muestra que demuestran el formato adecuado para códigos CPT, fechas, códigos postales e importes financieros.

Navegue a la página de Importación IDR y cargue el archivo. La importación se ejecuta como una tarea Celery en segundo plano; la interfaz no se bloquea durante el procesamiento. Consulte la página de estado del lote de importación para ver los resultados: filas totales, importaciones correctas, importaciones fallidas y errores de validación por fila. Las filas válidas se importan aunque otras fallen (se admiten importaciones parciales).

Si un número de referencia de CMS ya existe en su cuenta, esa fila se omite y se marca como duplicado. Los duplicados dentro del archivo (el mismo número de referencia de CMS aparece dos veces en un CSV) también se detectan; la primera aparición se importa y las siguientes se marcan. Se admiten archivos de hasta 50 MB.

Campos requeridos y aceptados

Campo	Nombres de columna aceptados	Requerido
Fecha de servicio	date_of_service, dos, service_date	Sí
ZIP geográfico	geographic_zip, zip, zip_code, geo_zip	Sí
Códigos CPT	cpt_codes, cpt, cpt_code (separados por coma o estructurados)	Sí (al menos uno)
Nombre del proveedor	provider_name, provider	Sí
Nombre del plan de salud	health_plan_name, health_plan, plan, payer	Sí
Número de referencia de CMS	cms_reference_number, cms_ref, cms_reference, reference_number	No
Cargos facturados	billed_charges, billed_amount, charges	No
Importe permitido	initial_allowed_amount, allowed_amount, allowed	No
Responsabilidad del paciente	patient_responsibility	No
Importe QPA	qpa_amount	No
Tipo de entidad del proveedor	provider_entity_type	No
Tipo de entidad del plan de salud	health_plan_entity_type	No
Lugar de servicio	place_of_service	No
Identificador del paciente	patient_identifier	No
Jurisdicción	jurisdiction (por defecto: "federal")	No

Note: Los códigos CPT se validan por formato. El sistema también mantiene un registro de códigos CPT que se puede buscar y validar. Si su organización tiene una licencia CPT de AMA, puede autocertificarse a través de la página de Configuración IDR para habilitar la autocompletación de descripciones de códigos CPT en la herramienta AI de resumen breve IDR. Sin la certificación de AMA, las descripciones de códigos no se muestran. Verifique la exactitud de los códigos CPT con sus propias referencias.

Permisos

Los administradores de tenant y los gestores de casos pueden realizar importaciones masivas. Los árbitros también pueden importar. En una operación IDR activa, los gestores de casos suelen encargarse de las importaciones masivas mientras que los árbitros se concentran en las determinaciones.

Selección de elegibilidad

Tras la importación, un árbitro o gestor de casos abre la disputa y completa la pestaña de Selección de Elegibilidad. La lista de verificación se almacena como un objeto JSON estructurado; se puede guardar cualquier estructura de lista, y el avance automático a "Elegible" ocurre cuando todos los elementos de la clave required de la lista están establecidos en verdadero.

Si falta alguna verificación requerida, la disputa permanece en "En Revisión." Un árbitro, gestor de casos o administrador puede registrar un desafío de elegibilidad a través del endpoint de desafío de elegibilidad, que revierte una disputa "Elegible" de vuelta a "En Revisión" para una nueva evaluación. Un árbitro o administrador puede entonces emitir una resolución formal de elegibilidad (elegible o no elegible) a través del endpoint de resolución de elegibilidad.

Selección de jurisdicción

La jurisdicción se establece por disputa: Federal (Ley de No Sorpresas, 45 CFR Parte 149) o Texas (Código de Seguros). Esto afecta:

Qué factores estatutarios son requeridos en la pestaña de Análisis de Factores
Qué campos de datos de referencia se muestran (QPA para federal, percentiles de Fair Health para Texas)
Qué autoridad reguladora cita la AI en los borradores de opinión

Se agregarán programas estatales adicionales a medida que se expanda el panorama regulatorio.

Asignación de árbitro

Los administradores de tenant y los gestores de casos asignan un árbitro a una disputa desde la página de detalle de la disputa. El usuario asignado debe tener el rol arbitratordentro del tenant. Cuando se asigna una disputa elegible, su estado avanza automáticamente a "Asignado." El árbitro asignado recibe una notificación en la plataforma. El endpoint de asignación valida que el usuario existe en el tenant y tiene el rol correcto antes de aceptar la asignación.

Ofertas selladas (arbitraje al estilo béisbol)

Cada parte (proveedor y plan de salud) envía su oferta final sellada de forma independiente a través de la pestaña Ofertas. Reglas críticas aplicadas por la plataforma:

Las ofertas solo pueden enviarse cuando la disputa está en estado "Asignado" o "En Progreso"
Una vez enviada, una oferta queda bloqueada y no puede modificarse
Los gestores de casos no pueden ver ninguna oferta hasta que ambas estén enviadas
Solo los árbitros y los administradores de tenant pueden ver ambas ofertas en cualquier momento
Cuando se envían ambas ofertas, la disputa avanza automáticamente a "En Progreso" y se notifica al árbitro
El árbitro debe elegir una oferta exactamente como fue presentada; los importes personalizados no están permitidos

Se puede establecer una fecha límite de oferta opcional (fecha y hora ISO) por disputa. Se envían notificaciones de plazo y alertas de urgencia al árbitro asignado. Si no se establece ningún plazo, el envío de ofertas permanece abierto hasta que ambas partes hayan enviado.

Análisis de factores estatutarios

La pestaña de Análisis de Factores presenta los factores estatutarios. Para cada factor, el árbitro ingresa hallazgos en texto libre y un booleano de respaldado/no respaldado que indica si la evidencia favorece al proveedor o al plan.

Los factores estatutarios

#	Factor	Jurisdicción
1	Necesidad Médica	Todos (requerido para la determinación)
2	Calificaciones y Experiencia del Proveedor	Todos (requerido para la determinación)
3	Factores Específicos del Paciente	Todos
4	Esfuerzos de Contratación de Buena Fe	Solo Federal (requerido para la determinación)
5	Cuota de Mercado	Solo Federal (requerido para la determinación)
6	Mediciones de Calidad y Resultados	Solo Federal (requerido para la determinación)
7	Factores Adicionales	Todos

El análisis de factores se guarda automáticamente; el árbitro puede trabajar en los factores de forma incremental a lo largo de múltiples sesiones. Los factores requeridos deben tener hallazgos textuales sustantivos antes de que se pueda confirmar una determinación. Para todos los casos: Necesidad Médica y Calificaciones del Proveedor son requeridos. Para casos federales: Contratación de Buena Fe, Cuota de Mercado y Mediciones de Calidad/Resultados son adicionalmente requeridos. Si falta algún factor requerido o está vacío, la determinación se bloquea con un mensaje de error específico que identifica el factor incompleto.

Datos de referencia

Los valores de QPA (Importe de Pago Calificado) y percentiles de Fair Health se ingresan manualmente por disputa, ya sea durante la importación CSV o a través de la interfaz de detalle de la disputa. La plataforma no se integra con bases de datos externas de QPA o Fair Health.

Casos federales: Se muestra el campo QPA
Casos de Texas: Se muestran los campos de percentil 50 y 80 de Fair Health

Realizar una determinación

El endpoint de determinación requiere:

La disputa debe estar en estado "En Progreso"
Deben enviarse las ofertas del proveedor y del plan
Debe existir un registro de análisis de factores
Todos los factores requeridos para la jurisdicción deben tener texto sustantivo
Se debe proporcionar una justificación general

Cuando se cumplen todas las condiciones, confirmar la determinación:

Establece el importe otorgado a partir de la oferta de la parte seleccionada
Registra la fecha de determinación
Activa el cargo de facturación medida por caso de $75 a través de Stripe
Avanza el estado de la disputa a "Determinado"
Notifica a todos los participantes del caso (o directamente al árbitro si no hay caso vinculado)

Important: Las determinaciones son definitivas una vez confirmadas. En el caso excepcional de un error administrativo, un administrador del sistema (no un administrador de tenant ni un árbitro) puede emitir una corrección formal con un motivo documentado. La determinación original y todas las correcciones se conservan en el historial de correcciones de la disputa, incluidos los valores originales, los valores corregidos, la identidad del administrador que realizó la corrección y la marca de tiempo. El árbitro asignado recibe una notificación cuando se realiza una corrección.

Si ambas partes envían importes de oferta idénticos, el árbitro igualmente selecciona la oferta de una parte. La selección determina qué parte "ganó" a efectos de los informes de CMS.

Redacción de opiniones con AI

Tras la determinación, el árbitro puede generar un borrador de opinión inicial en la pestaña Opinión. La AI obtiene información exclusivamente de los datos del caso estructurado, no de documentos cargados. Las entradas incluyen:

Jurisdicción, nombres de las partes y tipos de entidad
Códigos CPT con descripciones (si tiene licencia AMA), fecha y lugar de servicio
Historial financiero completo (cargos facturados, importe permitido, responsabilidad del paciente)
Datos de referencia (QPA o percentiles de Fair Health, según corresponda)
Ambas ofertas finales con importes
Todos los hallazgos del análisis de factores con indicadores de respaldado/no respaldado
Parte de la oferta seleccionada y justificación

El texto generado es un borrador inicial para revisión y edición del árbitro; no es un producto final y debe revisarse para verificar su exactitud antes de su uso.

Regenerar con instrucciones

Un campo de texto libre acepta orientación adicional al regenerar, por ejemplo, "enfatizar la certificación de especialidad del proveedor" o "acortar la sección de factores específicos del paciente." Las instrucciones se añaden al prompt de AI junto con los datos estructurados del caso.

Seguimiento de versiones

Cada generación crea una nueva versión de borrador con un número de versión incremental. Todas las versiones se almacenan y se pueden ver en la pestaña Opinión. La función de exportación siempre utiliza la versión más reciente.

Uso de tokens

El uso de tokens en la generación de opiniones se contabiliza en la asignación mensual de tokens AI del tenant y se registra en el registro de auditoría junto con el modelo AI utilizado. Los usuarios intensivos de IDR pueden necesitar el complemento AI Tokens Overage.

Exportación de opiniones

La pestaña Opinión incluye una opción de exportación a documento Word. La exportación genera un documento Word con formato profesional que incluye el nombre de su entidad en el encabezado, un título "Opinión y Laudo de Arbitraje" con subtítulo de jurisdicción, las 10 secciones estándar con encabezados de numerales romanos (Autoridad, Partes, Servicios en Disputa, Historial Financiero, Estándar de Evidencia, Análisis de Referencia, Factores Estatutarios, Selección de Oferta, Laudo, Certificación del Árbitro), datos financieros formateados como tablas, un bloque de firma con el nombre del árbitro y un marcador de fecha, números de página en el pie de página, y fuentes profesionales con márgenes de 1 pulgada, listo para revisión y firma. Las exportaciones se entregan como una URL S3 prefirmada.

Informes de cumplimiento de CMS

La página de Informes IDR genera exportaciones CSV trimestrales. Seleccione un año y trimestre para exportar. Los campos incluyen:

Número de referencia de CMS, fecha de servicio, códigos CPT, ZIP geográfico
Jurisdicción, nombre del proveedor, nombre del plan de salud
Cargos facturados, importe QPA
Ofertas finales del proveedor y del plan
Parte de la oferta seleccionada, importe otorgado, fecha de determinación

Las exportaciones de CMS siempre están en inglés independientemente de la configuración de idioma del usuario. El acceso a los informes trimestrales está restringido a administradores de tenant y gestores de casos.

Métricas de rendimiento del árbitro

La página de Informes IDR incluye una tabla de rendimiento por árbitro que muestra:

Total de disputas asignadas y total de determinaciones completadas
Promedio de días desde la creación de la disputa hasta la determinación
Recuento de victorias del proveedor y recuento de victorias del plan

Panel IDR

El panel IDR proporciona estadísticas agregadas para el tenant:

Total de disputas y recuentos por estado
Recuentos por jurisdicción (federal vs. Texas)
Promedio de días hasta la determinación
Tasa de desafíos de elegibilidad
Los 10 códigos CPT más frecuentes

Registro de auditoría

El sistema captura eventos hito para el soporte de acreditación URAC: creación de disputa (incluida la fuente de importación), cada transición de estado, asignación de árbitro, envíos de ofertas con marcas de tiempo e importes, desafíos y resoluciones de elegibilidad, guardados del análisis de factores, confirmación de determinación y generación de borrador de opinión (con modelo AI y recuento de tokens). Cada evento registra el usuario actuante y la marca de tiempo.

Consideraciones de HIPAA

Las disputas IDR involucran Información de Salud Protegida (identificadores de pacientes, fechas de servicio, códigos de procedimientos médicos, datos de facturación). La plataforma base proporciona cifrado en reposo y en tránsito. Para controles alineados con HIPAA, incluida la cobertura BAA, registro de auditoría mejorado, controles de acceso y soporte de detección de infracciones, habilite el complemento HIPAA Basic o HIPAA Enhanced.

Facturación

La tarifa de determinación por caso de $75 se cobra automáticamente a través de la facturación medida de Stripe cuando el árbitro confirma la determinación. El cargo aparece en la próxima factura Stripe del tenant junto con otros cargos basados en uso (SMS, almacenamiento, blockchain, tokens AI). Los precios Enterprise se negocian de forma personalizada y pueden tener descuento o exención.

Limitaciones conocidas

Sin integración con bases de datos de Fair Health o QPA; los valores se ingresan manualmente
La autocompletación de descripciones CPT de AMA requiere que el tenant se autocertifique con una licencia AMA en la Configuración IDR
La interfaz de flujo de trabajo de arbitraje en panel aún no está disponible (el modelo de datos admite múltiples árbitros por disputa)

Mejoras planificadas

Integración de la API de Fair Health (requiere acuerdo de licencia comercial)
Soporte adicional de jurisdicciones estatales más allá de Federal y Texas
Integración directa con la API de CMS (bloqueada por CMS; no existe API pública)
Interfaz de flujo de trabajo de arbitraje en panel (el modelo de datos está listo; flujo de trabajo en desarrollo para programas estatales)