Arbitragem

IDR de Faturamento Médico

O Vilulia Arbitrate inclui um módulo de Resolução Independente de Disputas (IDR) de Faturamento Médico para processar disputas sob o No Surprises Act federal e programas estaduais. O IDR está incluído nos planos Professional e Enterprise sem custo mensal adicional. A única cobrança específica do IDR é uma taxa de determinação por caso de $75 (preços personalizados disponíveis para contratos Enterprise).

O que você vai aprender

Como importar casos do portal CMS
O fluxo de trabalho IDR de ponta a ponta, da importação à determinação
Como funciona a triagem de elegibilidade
Como as ofertas seladas no estilo baseball são gerenciadas
Como concluir a análise de fatores estatutários
Como funciona a elaboração de pareceres por AI
Relatórios de conformidade com o CMS

Disponibilidade

O IDR de Faturamento Médico está disponível nos planos Professional e Enterprise do Vilulia Arbitrate e do Vilulia Complete (Bundle). Não está disponível no plano Starter nem no Vilulia Mediate. A interface do módulo está disponível nos 5 idiomas suportados: inglês, espanhol, francês, alemão e português.

Fluxo de trabalho de ponta a ponta

O fluxo de trabalho IDR segue estes status em ordem:

Importado - Caso criado a partir de upload CSV/Excel ou entrada manual
Triagem - Lista de verificação de elegibilidade em andamento
Elegível - Todas as verificações de elegibilidade obrigatórias foram aprovadas
Inelegível - Disputa declarada inelegível (pode transicionar para Encerrado)
Atribuído - Árbitro atribuído; definido automaticamente quando uma disputa elegível é atribuída
Em Andamento - Ambas as ofertas seladas foram enviadas
Determinado - O árbitro selecionou a oferta vencedora
Encerrado - Caso finalizado

O status "Determinado" só pode ser definido por meio do endpoint /determine- atualizações diretas de status para "determined" via o endpoint PATCH são bloqueadas. Disputas em status terminais ("determined" ou "closed") não podem ser atualizadas.

Disputas com status "Importado," "Triagem" ou "Elegível" sem atividade por 90 dias ou mais são encerradas automaticamente por uma tarefa semanal em segundo plano (executada aos domingos às 3h UTC). Disputas encerradas automaticamente são marcadas com o motivo "Sem atividade por 90 dias ou mais." Disputas atribuídas a um árbitro ou em andamento não são afetadas pelo encerramento automático.

Importação de casos

A equipe exporta os casos atribuídos do portal CMS como arquivos CSV ou Excel (.csv, .xlsx). Baixe o modelo CSV antes da sua primeira importação - um botão "Baixar Modelo CSV" está disponível na página de Importação. O modelo inclui os cabeçalhos de coluna corretos e duas linhas de exemplo demonstrando a formatação adequada para códigos CPT, datas, CEPs e valores financeiros.

Acesse a página de Importação IDR e faça o upload do arquivo. A importação é executada como uma tarefa Celery em segundo plano - a interface não fica bloqueada durante o processamento. Verifique a página de status do lote de importação para ver os resultados: total de linhas, importações bem-sucedidas, importações com falha e erros de validação por linha. Linhas válidas são importadas mesmo que outras linhas falhem (importações parciais são suportadas).

Se um número de referência CMS já existir na sua conta, essa linha será ignorada e sinalizada como duplicada. Duplicatas dentro do arquivo (mesmo número de referência CMS aparecendo duas vezes em um CSV) também são detectadas - a primeira ocorrência é importada e as subsequentes são sinalizadas. Arquivos de até 50 MB são suportados.

Campos obrigatórios e aceitos

Campo	Nomes de coluna aceitos	Obrigatório
Data do serviço	date_of_service, dos, service_date	Sim
CEP geográfico	geographic_zip, zip, zip_code, geo_zip	Sim
Códigos CPT	cpt_codes, cpt, cpt_code (separados por vírgula ou estruturados)	Sim (pelo menos um)
Nome do prestador	provider_name, provider	Sim
Nome do plano de saúde	health_plan_name, health_plan, plan, payer	Sim
Número de referência CMS	cms_reference_number, cms_ref, cms_reference, reference_number	Não
Cobranças faturadas	billed_charges, billed_amount, charges	Não
Valor permitido	initial_allowed_amount, allowed_amount, allowed	Não
Responsabilidade do paciente	patient_responsibility	Não
Valor QPA	qpa_amount	Não
Tipo de entidade do prestador	provider_entity_type	Não
Tipo de entidade do plano de saúde	health_plan_entity_type	Não
Local de atendimento	place_of_service	Não
Identificador do paciente	patient_identifier	Não
Jurisdição	jurisdiction (padrão: "federal")	Não

Note: Os códigos CPT são validados quanto ao formato. O sistema também mantém um registro de códigos CPT que pode ser pesquisado e validado. Se a sua organização possui uma licença AMA CPT, você pode se autocertificar por meio da página de Configurações IDR para habilitar o preenchimento automático de descrições de códigos CPT na ferramenta AI de resumo breve IDR. Sem a certificação AMA, as descrições dos códigos não são exibidas. Verifique a precisão dos códigos CPT em suas próprias referências.

Permissões

Administradores de tenant e gestores de casos podem realizar importações em massa. Árbitros também podem importar. Em uma operação IDR intensa, os gestores de casos normalmente tratam das importações em massa enquanto os árbitros se concentram nas determinações.

Triagem de elegibilidade

Após a importação, um árbitro ou gestor de casos abre a disputa e preenche a aba de Triagem de Elegibilidade. A lista de verificação é armazenada como um objeto JSON estruturado; qualquer estrutura de lista pode ser salva, e o avanço automático para "Elegível" ocorre quando todos os itens na chave required da lista são definidos como verdadeiro.

Se alguma verificação obrigatória estiver faltando, a disputa permanece em "Triagem." Um árbitro, gestor de casos ou administrador pode registrar uma contestação de elegibilidade pelo endpoint de contestação de elegibilidade, que reverte uma disputa "Elegível" de volta para "Triagem" para reavaliação. Um árbitro ou administrador pode então emitir uma decisão formal de elegibilidade (elegível ou inelegível) pelo endpoint de decisão de elegibilidade.

Seleção de jurisdição

A jurisdição é definida por disputa: Federal (No Surprises Act, 45 CFR Part 149) ou Texas (Código de Seguros). Isso afeta:

Quais fatores estatutários são obrigatórios na aba de Análise de Fatores
Quais campos de dados de referência são exibidos (QPA para federal, percentis Fair Health para Texas)
Qual autoridade reguladora a AI cita nos rascunhos de parecer

Programas estaduais adicionais serão incluídos conforme o cenário regulatório se expanda.

Atribuição de árbitro

Administradores de tenant e gestores de casos atribuem um árbitro a uma disputa a partir da página de detalhes da disputa. O usuário atribuído deve ter a função arbitratordentro do tenant. Quando uma disputa elegível é atribuída, seu status avança automaticamente para "Atribuído." O árbitro atribuído recebe uma notificação na plataforma. O endpoint de atribuição valida que o usuário existe no tenant e possui a função correta antes de aceitar a atribuição.

Ofertas seladas (arbitragem estilo baseball)

Cada parte (prestador e plano de saúde) envia sua oferta final selada de forma independente pela aba de Ofertas. Regras críticas aplicadas pela plataforma:

Ofertas só podem ser enviadas quando a disputa está com status "Atribuído" ou "Em Andamento"
Uma vez enviada, uma oferta fica bloqueada e não pode ser alterada
Gestores de casos não podem ver nenhuma oferta até que ambas sejam enviadas
Somente árbitros e administradores de tenant podem ver ambas as ofertas a qualquer momento
Quando ambas as ofertas são enviadas, a disputa avança automaticamente para "Em Andamento" e o árbitro é notificado
O árbitro deve selecionar uma oferta exatamente como apresentada - valores personalizados não são permitidos

Um prazo opcional para ofertas (datetime ISO) pode ser definido por disputa. Notificações de prazo e alertas de urgência são enviados ao árbitro atribuído. Se nenhum prazo for definido, o envio de ofertas permanece aberto até que ambas as partes tenham enviado.

Análise de fatores estatutários

A aba de Análise de Fatores apresenta os fatores estatutários. Para cada fator, o árbitro insere conclusões em texto livre e um booleano suportado/não suportado indicando se as evidências favorecem o prestador ou o plano.

Os fatores estatutários

#	Fator	Jurisdição
1	Necessidade Médica	Todos (obrigatório para determinação)
2	Qualificações e Experiência do Prestador	Todos (obrigatório para determinação)
3	Fatores Específicos do Paciente	Todos
4	Esforços de Contratação de Boa-Fé	Somente Federal (obrigatório para determinação)
5	Participação de Mercado	Somente Federal (obrigatório para determinação)
6	Medições de Qualidade e Resultados	Somente Federal (obrigatório para determinação)
7	Fatores Adicionais	Todos

A análise de fatores é salva automaticamente - o árbitro pode trabalhar nos fatores de forma incremental em várias sessões. Os fatores obrigatórios devem ter conclusões substantivas em texto antes que uma determinação possa ser confirmada. Para todos os casos: Necessidade Médica e Qualificações do Prestador são obrigatórios. Para casos federais: Contratação de Boa-Fé, Participação de Mercado e Medições de Qualidade/Resultados são adicionalmente obrigatórios. Se algum fator obrigatório estiver ausente ou vazio, a determinação é bloqueada com uma mensagem de erro específica identificando o fator incompleto.

Dados de referência

Os valores de QPA (Qualifying Payment Amount) e percentis Fair Health são inseridos manualmente por disputa, seja durante a importação CSV ou pela interface de detalhes da disputa. A plataforma não se integra com bancos de dados externos de QPA ou Fair Health.

Casos federais: o campo QPA é exibido
Casos do Texas: os campos de percentil 50 e 80 do Fair Health são exibidos

Realizando uma determinação

O endpoint de determinação requer:

A disputa deve estar com status "Em Andamento"
As ofertas do prestador e do plano devem estar enviadas
O registro de análise de fatores deve existir
Todos os fatores obrigatórios para a jurisdição devem ter texto substantivo
Uma justificativa geral deve ser fornecida

Quando todas as condições forem atendidas, confirmar a determinação:

Define o valor concedido a partir da oferta da parte selecionada
Registra a data da determinação
Aciona a cobrança faturada via Stripe de $75 por caso
Avança o status da disputa para "Determinado"
Notifica todos os participantes do caso (ou o árbitro diretamente se nenhum caso estiver vinculado)

Important: As determinações são finais após a confirmação. Em casos raros de erro clerical, um administrador do sistema (não um administrador de tenant ou árbitro) pode emitir uma correção formal com um motivo documentado. A determinação original e todas as correções são preservadas no histórico de correções da disputa, incluindo valores originais, valores corrigidos, identidade do administrador que fez a correção e carimbo de data e hora. O árbitro atribuído é notificado quando uma correção é feita.

Se ambas as partes enviarem valores de oferta idênticos, o árbitro ainda seleciona a oferta de uma parte. A seleção determina qual parte "venceu" para fins de relatório ao CMS.

Elaboração de parecer por AI

Após a determinação, o árbitro pode gerar um rascunho inicial de parecer na aba Parecer. A AI extrai dados exclusivamente das informações estruturadas do caso, não de documentos enviados. As entradas incluem:

Jurisdição, nomes das partes e tipos de entidade
Códigos CPT com descrições (se licenciado pela AMA), data e local de atendimento
Histórico financeiro completo (cobranças faturadas, valor permitido, responsabilidade do paciente)
Dados de referência (QPA ou percentis Fair Health, conforme aplicável)
Ambas as ofertas finais com valores
Todas as conclusões da análise de fatores com indicadores suportado/não suportado
Parte da oferta selecionada e justificativa

O texto gerado é um rascunho inicial para revisão e edição pelo árbitro. Não é um produto final e deve ser revisado quanto à precisão antes do uso.

Regenerando com instruções

Um campo de texto livre aceita orientações adicionais ao regenerar, por exemplo, "enfatizar a certificação de conselho do prestador" ou "encurtar a seção de fatores específicos do paciente." As instruções são adicionadas ao prompt de AI junto com os dados estruturados do caso.

Controle de versões

Cada geração cria uma nova versão do rascunho com um número de versão incremental. Todas as versões são armazenadas e podem ser visualizadas na aba Parecer. A função de exportação sempre usa a versão mais recente.

Uso de tokens

O uso de tokens na geração de pareceres é contabilizado na alocação mensal de tokens AI do tenant e registrado no log de auditoria com o modelo AI utilizado. Usuários intensivos de IDR podem precisar do complemento de Excedente de Tokens AI.

Exportando pareceres

A aba Parecer inclui uma opção de exportação de documento Word. A exportação gera um documento Word formatado profissionalmente com o nome da sua entidade no cabeçalho, um título "Arbitration Opinion and Award" com subtítulo de jurisdição, todas as 10 seções padrão com títulos em algarismos romanos (Authority, Parties, Services in Dispute, Financial History, Evidence Standard, Benchmark Analysis, Statutory Factors, Offer Selection, Award, Arbitrator Certification), dados financeiros formatados como tabelas, um bloco de assinatura com nome do árbitro e espaço para data, números de página no rodapé e fontes profissionais com margens de 1 polegada, pronto para revisão e assinatura. As exportações são entregues como uma URL S3 pré-assinada.

Relatórios de conformidade com o CMS

A página de Relatórios IDR gera exportações CSV trimestrais. Selecione um ano e trimestre para exportar. Os campos incluem:

Número de referência CMS, data do serviço, códigos CPT, CEP geográfico
Jurisdição, nome do prestador, nome do plano de saúde
Cobranças faturadas, valor QPA
Ofertas finais do prestador e do plano
Parte da oferta selecionada, valor concedido, data da determinação

As exportações do CMS estão sempre em inglês, independentemente da configuração de idioma do usuário. O acesso aos relatórios trimestrais é restrito a administradores de tenant e gestores de casos.

Métricas de desempenho do árbitro

A página de Relatórios IDR inclui uma tabela de desempenho por árbitro mostrando:

Total de disputas atribuídas e total de determinações concluídas
Média de dias desde a criação da disputa até a determinação
Contagem de vitórias do prestador e contagem de vitórias do plano

Painel IDR

O painel IDR fornece estatísticas agregadas do tenant:

Total de disputas e contagens por status
Contagens por jurisdição (federal vs. Texas)
Média de dias até a determinação
Taxa de contestação de elegibilidade
Top 10 códigos CPT por frequência

Trilha de auditoria

O sistema registra eventos de marco para suporte à acreditação URAC: criação da disputa (incluindo fonte de importação), cada transição de status, atribuição de árbitro, envios de ofertas com carimbos de data e hora e valores, contestações e decisões de elegibilidade, salvamentos de análise de fatores, confirmação de determinação e geração de rascunho de parecer (com modelo AI e contagem de tokens). Cada evento registra o usuário responsável e o carimbo de data e hora.

Considerações sobre HIPAA

As disputas IDR envolvem Informações de Saúde Protegidas (identificadores de pacientes, datas de atendimento, códigos de procedimentos médicos, dados de faturamento). A plataforma base fornece criptografia em repouso e em trânsito. Para controles alinhados à HIPAA, incluindo cobertura BAA, registro de auditoria aprimorado, controles de acesso e suporte à detecção de violações, ative o complemento HIPAA Basic ou HIPAA Enhanced.

Faturamento

A taxa de determinação de $75 por caso é cobrada automaticamente via faturamento medido Stripe quando o árbitro confirma a determinação. A cobrança aparece na próxima fatura Stripe do tenant junto com outras cobranças baseadas em uso (SMS, armazenamento, blockchain, tokens AI). O preço Enterprise é negociado de forma personalizada e pode ser descontado ou dispensado.

Limitações conhecidas

Sem integração com banco de dados Fair Health ou QPA - valores inseridos manualmente
O preenchimento automático de descrições CPT da AMA exige que o tenant se autocertifique com uma licença AMA nas Configurações IDR
Interface de fluxo de trabalho para arbitragem em painel ainda não disponível (o modelo de dados suporta múltiplos árbitros por disputa)

Melhorias planejadas

Integração com a API Fair Health (requer acordo de licenciamento comercial)
Suporte a jurisdições estaduais adicionais além de Federal e Texas
Integração direta com a API CMS (bloqueada pelo CMS - nenhuma API pública existe)
Interface de fluxo de trabalho para arbitragem em painel (modelo de dados pronto; fluxo em desenvolvimento para programas estaduais)